Tratamiento clínico de la penfigoide

Breve introducción a las enfermedades del penfigoide
El penfigoide bulloso (BP) es la enfermedad bulosa subcutánea autoinmune más frecuente. Ocurren en los ancianos, la comezón generalizada de herpes caracterizada por una gran afectación mucosa es relativamente rara, con morbilidad significativa. Sin embargo, el rendimiento del penfigoide bulloso es muy diverso, comenzando a ser fácilmente diagnosticado, especialmente en casos tempranos de enfermedad o atípicos, los pacientes pueden estar completamente sin bullae. Para estos casos, el requisito previo para el diagnóstico de penfigoide ampolloso primero necesita un alto grado de sospecha, e inmediatamente tome el tratamiento apropiado. El penfigoide bulloso es un ejemplo de enfermedades autoinmunes específicas de órganos. El antígeno diana del autoanticuerpo del paciente son los dos componentes del complejo conectivo-hemi-desmosomas en la piel y la mucosa.
Historia de la enfermedad de Penfigoide
A través de los siglos, la descripción de la dermatología bullosa ha utilizado muchos términos. A partir del siglo XVIII, el término “pénfigo” se utiliza para describir cualquier tipo de erupción ampollosa. Hasta 1953, la palanca basó en sus características clínicas y patológicas especiales, que el penfigoide bulloso es una enfermedad diferente del pénfigo.
Diez años después, Jordon, Bertner y sus colegas demostraron que los pacientes con penfigoide bulloso tienen autoanticuerpos contra la zona de la membrana basal de la piel (BMZ) que se une al tejido y reside en la circulación. Este hallazgo sugiere que los autoanticuerpos son responsables de los componentes estructurales de la piel que promueven la adhesión de la dermis a la epidermis, dando lugar a una mala adherencia subepidérmica. Otros hitos que nos ayudan a entender BULLOUS PEMPHIGOID incluyen la caracterización inmunohistoquímica de las proteínas diana, la clonación de genes de estas proteínas y el establecimiento de modelos animales de enfermedad.
Patogenia del penfigoide
El penfigoide ampolloso es una enfermedad inmunomediada en la que la inmunidad humoral y celular se produce directamente contra dos antígenos: el antígeno de penfigoide bulloso 180 (penfigoide ampolloso 180, penfigoide ampolloso AG2 o colágeno XVII) y el antígeno de penfigoide bulloso 230 (penfigoide ampolloso 230 o penfigoide ampolloso AG1) . El penfigoide bulloso 180 es una proteína transmembrana con dominio extracelular como colágeno. El penfigoide bulloso 230 es una proteína citoplásmica perteneciente a la familia de placas. Ambos antígenos son componentes de hemi-desmosomas. Los hemi-desmosomas son complejos que promueven la adhesión de la epidermis al estroma en un epitelio estratificado u otro epitelio complejo, tal como la piel o la mucosa.
Los estudios in vitro y los estudios in vivo de modelos animales proporcionan pruebas sustanciales del papel patogénico de los autoanticuerpos de penfigoide bulloso. Además, los pacientes con penfigoide de embarazo, el cuerpo materno de autoanticuerpo de penfigoide bulloso 180 a través de la placenta al cuerpo neonatal, pueden conducir a los recién nacidos con lesiones bullosas transitorias. Finalmente, la asociación del penfigoide bulloso con un monómero particular de complejo de histocompatibilidad (MHC) de clase II y su respuesta al tratamiento inmunosupresor apoya indirectamente la etiología autoinmune del penfigoide bulloso.
Enfermedades asociadas al penfigoide
En la mayoría de los casos, los pacientes con penfigoide bulloso con neoplasias malignas viscerales pueden estar asociados con los ancianos. Aunque la incidencia de ciertos cánceres (por ejemplo, el canal alimentario, la vejiga y el pulmón) y los trastornos linfoproliferativos es mayor en los tres estudios de casos y controles, el riesgo de malignidad parece estar marginado en los pacientes con penfigoide bulloso. Ocasionalmente casos individuales, enfermedad de ampollas y tumores malignos ocurren simultáneamente. Por lo tanto, si el rendimiento del sistema y el rendimiento atípico como Penfigoide bolhoso se produjo en la edad mediana, se recomienda para el cribado del cáncer. Las pruebas de detección del cáncer relacionadas con la edad deben recomendarse para los pacientes con penfigoide bulloso en la población general.
Se han notificado casos raros de pacientes con penfigoide ampolloso con enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades autoinmunes tales como artritis reumatoide, tiroiditis de Hashimoto, dermatomiositis, lupus eritematoso y trombocitopenia autoinmune. Estas correlaciones no son accidentales, y reflejan una predisposición genética a enfermedades autoinmunes. Sin embargo, los estudios de casos y controles no encontraron ninguna evidencia de un alto riesgo de enfermedad autoinmune en pacientes con penfigoide bulloso.
Trauma, quemaduras, radiación o radiación UV (incluyendo PUVA) puede ser un factor etiológico en algunos pacientes con penfigoide bulloso. El penfigoide bulloso también puede estar asociado con ciertas enfermedades de la piel, tales como la psoriasis, el liquen plano. Las bullas pueden localizarse en placas de psoriasis, lo que sugiere que la inflamación crónica en la unión dermoepidérmica hace que el antígeno sea expuesto a las células T autorreactivas, causando una respuesta inmune secundaria (epítopo que se extiende).
Finalmente, los pacientes con penfigoide ampolloso también pueden estar asociados con enfermedades neurológicas tales como esclerosis múltiple, síndrome de Shy-Drager o esclerosis lateral amiotrófica. La relevancia de estas correlaciones no está clara. Sin embargo, es notable que el penfigoide bulloso 230 variantes neuronales se expresan en el sistema nervioso central y periférico.
Tratamiento de la penfigoide
El tratamiento con penfigoide bulloso se basa en la experiencia clínica, en lugar de un estudio controlado.
El sistema más comúnmente usado es corticosteroides. Las lesiones cutáneas generalizadas, prednisona oral 0,5-1 mg / kg / día, generalmente 1-2 semanas para controlar la enfermedad, y luego se reduce gradualmente en los 6-9 meses. Sin embargo, el uso de corticosteroides en los ancianos suele ir acompañado de reacciones adversas significativas, como hiperglucemia, infección, osteoporosis, insuficiencia cardíaca congestiva, etc. Recientemente, una gran muestra de estudios controlados ha enfatizado que los corticosteroides tópicos son eficaces no sólo para el penfigoide bulloso localizado o ligero, sino también para los pacientes con penfigoide ampollar generalizado, así como con corticosteroides orales y lo más importante, su sistema. Ocasionalmente, con el fin de controlar rápidamente la enfermedad, si es necesario, el uso de la terapia de pulso de metilprednisolona.
El uso de agentes inmunosupresores es controvertido. Algunos clínicos prefieren usar corticosteroides como tratamiento de segunda línea si no pueden controlar su condición o si tienen contraindicaciones a los corticosteroides. Los más comunes son azatioprina, metotrexato, clorambucilo (0,1mg / kg / día, usualmente 4-6mg / día), ciclofosfamida (1-3mg / kg / día), ciclosporina (1-5mg / kg / día) y micofenolato mofetil (1,5 – 3,0 g / día). Para aumentar la eficacia y reducir los efectos secundarios, la dosis de azatioprina (0,5-2,5 mg / kg / día) debe ajustarse al nivel de tiopurina metiltransferasa (TPMT). Debe basarse en reacciones adversas a medicamentos, en la condición general del paciente y en la experiencia del médico para elegir el inmunosupresor apropiado.
La combinación de nicotinamida (500-2000 mg / día) y minociclina o tetraciclina ha logrado cierto éxito en un pequeño número de pacientes. Los pacientes con una contraindicación sistemática al uso de corticosteroides pueden ser seleccionados como una opción de tratamiento. En ausencia de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, se puede usar ampicilina, particularmente si hay afectación de la mucosa. Los agentes inmunomoduladores tópicos locales, tales como el efecto de sus Demos necesitan verificación. IVIG, intercambio plasmático o inmunoterapia anti-CD20 (rituximab).
En conclusión, para todos los penfigóticos bullosos es importante reducir el riesgo de lesiones cutáneas y complicaciones sistémicas, incluyendo la prevención de la osteoporosis, la protección del estómago, la evaluación de la función cardiovascular y la reducción de la infección.